宁波市危险化学品道路运输安全管理规定
浙江省宁波市人民政府
宁波市危险化学品道路运输安全管理规定
（政府令〔2007〕148号）
《宁波市危险化学品道路运输安全管理规定》已经2007年8月7日市人民政府第8次常务会议审议通过，现予发布，自2007年11月1日起施行。
市长
二○○七年八月二十八日
宁波市危险化学品道路运输安全管理规定
第一条 为了加强危险化学品道路运输安全管理，保障人民群众生命、财产安全，保护环境，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》和其他有关法律、法规，结合本市实际，制定本规定。
第二条 本市行政区域内从事危险化学品的装卸和道路运输及相关安全监督管理活动，适用本规定。
本规定所称危险化学品道路运输，是指使用专用车辆，通过道路运输危险化学品的作业全过程。
本规定所指专用车辆包括符合危险化学品道路运输相关技术标准的罐式车辆（以下简称槽罐车）和其他车辆。
第三条 危险化学品的装卸和运输单位及其从业人员应当按照有关法律、法规、规章和技术标准的要求从事危险化学品的装卸和道路运输活动。
第四条 市和县（市）、区人民政府应当加强对危险化学品道路运输安全管理工作的领导，建立由安监、公安、交通、质监、环保、卫生等部门组成的安全监督管理协调工作机制。
安监、公安、交通、质监等部门应当完善危险化学品道路运输监管信息系统（以下简称信息系统），做好相关信息的采集、维护、管理和应用工作。
第五条 市和县（市）、区安全生产监督管理部门对本行政区域内的危险化学品专用车辆的装卸和道路运输安全工作实施综合监督管理。
市和县（市）、区公安、交通、质监、环保、卫生等有关部门在各自职责范围内，负责危险化学品道路运输安全监督管理和应急救援工作。
第六条 规划部门应当根据城市总体规划的要求，结合危险化学品道路运输信息，会同同级公安交通管理部门、市政设施行政主管部门及时调整危险化学品专用车辆停车场专业规划, 报同级人民政府批准。
公路、道路建设主管部门应当结合危险化学品道路运输信息，合理编制公路、道路新建、扩建、改建规划。
第七条 危险化学品运输相关行业协会应当为会员提供安全知识培训、技术咨询和指导服务，加强行业自律和内部管理，协助做好危险化学品道路运输事故应急处置工作。
第八条 危险化学品充装或装载单位应当遵守下列规定：
（一）建立、健全安全生产责任制，制定并落实安全生产规章制度和安全操作规程；
（二）充装或装载作业人员持有效资格证上岗作业；
（三）为槽罐车充装危险化学品的应当提供安全技术说明书；为其他专用车辆装载危险化学品的应当提供安全技术说明书和安全标签；
（四）使用合格的计量器具，不得超装。
危险化学品槽罐车的充装单位还应当将车辆及其驾驶员、押运员的有关信息和充装情况及时准确录入信息系统。
第九条 危险化学品充装或装载单位应当在充装或装载前按规定查验下列事项，对不符合规定的不得给予充装或装载：
（一）专用车辆资质证件、驾驶员和押运员从业资格证件齐全有效；
（二）专用车辆与行驶证照片一致；
（三）专用车辆标志灯、标志牌、道路运输危险货物安全卡齐全完好；
（四）专用车辆按规定进行定期检验、检测并合格有效；
（五）外省籍专用车辆在本市驻点经营危险化学品道路运输业务的应当持有《外省（市）货运车辆驻浙经营登记证》，非本市驻点经营的外省籍专用车辆在本市起运危险化学品的应当持有《外省（市）专用车辆在浙承运危险货物备案证》；
（六）专用车辆卫星定位仪配备情况。没有配备卫星定位仪的，应当告知其到就近的登记服务点接受卫星定位仪免费借用服务。
第十条 危险化学品道路运输单位应当遵守下列规定：
（一）建立、健全安全生产责任制，制定并落实安全生产规章制度和安全操作规程；
（二）不得超装超载；
（三）按有关规定投保危险化学品承运人责任险；
（四）对从业人员进行安全教育和培训；
（五）对专用车辆配备的卫星定位仪进行有效管理，落实管理制度，加强车辆运行监控；
（六）符合第九条第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）项规定的事项。
危险化学品槽罐车运输单位还应当保持罐体完好，不得擅自更换、改装和维修，并按规定做好槽罐车罐体的定期检验。
第十一条 驾驶员、押运员应当遵守运输安全管理规定，途中按规定停、行车，保持卫星定位仪的正常运行，不得非法买卖、提供危险化学品。
第十二条 危险化学品托运人应当委托具有危险化学品道路运输资质的运输单位承运危险化学品。
第十三条 危险化学品的装卸作业，应当在装卸管理人员的现场指挥下进行。
第十四条 进入本市行政区域的危险化学品专用车辆应当到登记服务点进行登记。
第十五条 本市按照国家有关规定，对危险化学品充装、装载和道路运输单位实行风险抵押金制度。
第十六条 公安交通管理部门负责对危险化学品专用车辆的行驶、装载情况进行监督检查，对超载、超速和不按规定路线行驶等违法行为进行查处，并将超装超载的车辆押运到指定地点由具备安全卸载条件的单位进行安全卸载；负责对信息系统中有关驾驶证、车辆检测合格证、剧毒化学品道路运输通行证、禁运区域和通行路线等信息的维护。
第十七条 交通管理部门负责对危险化学品专用车辆标志灯、标志牌和卫星定位仪、车辆运输资质证、驾驶员、押运员从业资格证、外省（市）货运车辆驻浙经营登记证、外省（市）专用车辆在浙承运危险货物备案证的监督检查，对违法行为进行查处；负责对信息系统中有关危险化学品专用车辆道路运输证、驾驶员和押运员的从业资格证、槽罐车罐体检验合格证、外省（市）货运车辆驻浙经营登记证、外省（市）专用车辆在浙承运危险货物备案证等信息的维护。
第十八条 安全生产监督管理部门负责对危险化学品专用车辆充装和装载单位的监督检查，对违法行为进行查处；负责对信息系统中有关危险化学品充装和装载单位基本信息的维护。
第十九条 质监部门负责对危险化学品槽罐车罐体的定期检验状况和罐体检验机构的检验活动以及信息系统中有关检验信息的维护进行监督检查，对违法行为进行查处。
罐体检验机构应当将危险化学品槽罐车罐体的定期检验信息及时准确录入信息系统。
第二十条 由市安监部门会同公安、交通等部门提出，经市人民政府批准后，可以设立危险化学品专用车辆道路运输登记服务点。
公安、交通部门应当加强对登记服务点的管理。
登记服务点主要提供以下服务：
（一）为进入本市行政区域的外地籍危险化学品专用车辆（除在本市驻点经营的外省籍车辆外）提供卫星定位仪免费借用服务；
（二）告知危险化学品专用车辆允许通行的区域、道路和时间；
（三）将进入本市行政区域的危险化学品专用车辆的有关信息及时准确录入信息系统。
第二十一条 市和县（市）、区人民政府应当组织有关部门制定本行政区域内危险化学品道路运输事故应急救援预案，建立应急救援体系。危险化学品道路运输事故应急救援各项工作所需经费由同级财政列入预算。
第二十二条 危险化学品装卸和运输单位应当制定事故应急救援预案，配备必要的应急救援器材、设备，并定期组织演练。
第二十三条 发生危险化学品道路运输事故后，驾驶员、押运员应当立即报警并报告单位主要负责人，同时采取必要的应急处置和警示措施。
事故单位主要负责人接到报告后,应当向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
第二十四条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照有关规定上报事故情况，并通知其他相关部门。
第二十五条 危险化学品道路运输事故发生地人民政府应当组织有关部门做好事故的应急救援工作。
安监、公安、交通、质监、环保、卫生等有关部门接到事故报告后，应当按照危险化学品道路运输事故应急救援预案实施救援。
第二十六条 危险化学品道路运输事故发生地人民政府应当组织有关行政管理部门依法做好危险化学品道路运输事故调查处理工作。
第二十七条 危险化学品充装和装载单位违反本规定，有下列情形之一的，由安全生产监督管理部门按以下规定处罚：
（一）槽罐车充装单位未将车辆及其驾驶员、押运员的有关信息和充装情况及时准确录入信息系统的，责令改正，并处500元以上2000元以下的罚款；
（二）未按规定提供所充装或装载的危险化学品安全技术说明书、安全标签的，责令改正，并处1000元以上1万元以下的罚款；
（三）充装和装载单位超装超载的，处5000元以上2万元以下的罚款，因此发生道路运输事故的，处2万元以上5万元以下的罚款；
（四）违反第九条第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）项规定在充装和装载前发现专用车辆及其驾驶员、押运员不符合条件仍给予充装和装载的，处1万元以上3万元以下的罚款，因此发生道路运输事故的，处3万元以上5万元以下的罚款;
（五）违反第九条第（六）项规定发现专用车辆没有借用卫星定位仪仍给予充装和装载的，责令改正，并处500元以上2000 元以下的罚款。
第二十八条 危险化学品道路运输单位违反本规定，有下列情形之一的，由交通管理部门按以下规定处罚：
（一）未按规定对卫星定位仪进行有效管理的，责令改正，并处500元以上2000元以下的罚款；
（二）未按规定维护和检测专用车辆的，处1000元以上5000元以下的罚款；
（三）驾驶员、押运员、装卸管理人员未经考核合格，取得上岗资格证的，责令改正，并处2万元以上5万元以下的罚款；因此发生道路运输事故的，处5万元以上10万元以下的罚款。
第二十九条 罐体检验机构不将槽罐车罐体的定期检验信息及时准确录入信息系统的，由质监部门责令改正，并处500元以上2000元以下的罚款。
第三十条 危险化学品专用车辆的驾驶员、押运员违反本规定，有下列情形之一的，由公安部门责令改正，并处警告或200元以下的罚款：
（一）在运输途中不按规定停、行车的；
（二）未在登记服务点登记的；
（三）未按规定保持卫星定位仪正常运行的。
第三十一条 危险化学品专用车辆驾驶员、押运员等在运输途中非法买卖、提供危险化学品的，由公安部门按《中华人民共和国治安管理处罚法》第三十条给予处罚，造成严重后果构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十二条 发生危险化学品道路运输事故，有关部门未依照本规定履行职责，组织实施救援或者采取必要措施，或者拖延、推诿的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十三条 本规定有关用语的解释：
危险化学品,是指列入《危险货物品名表》（GB12268）各危险化学物品，包括压缩气体和液化气体、易燃液体、氧化剂和有机过氧化物、有毒品和腐蚀品等。
罐式车辆，包括一体式罐体车、拖挂式罐体车、罐式集装箱车，简称槽罐车。一体式罐体车是指罐体永久性固定在车辆底盘上，与车辆不可分离的罐体运输车；拖挂式罐体车是指罐体永久性固定在挂车底盘上，与挂车不可分离，牵引车与挂车可分离的罐体运输车；罐式集装箱车是指由罐体与箱体框架两部分组成的集装箱运输车，其罐式集装箱与车辆可分离。
危险化学品道路运输事故,是指危险化学品专用车辆在运输危险化学品过程中发生燃烧、爆炸、污染、中毒或者丢失、流散、泄漏等事故。
第三十四条 本规定自2007年11月1日起施行。
卫生部办公厅关于印发流感样病例暴发疫情处置指南（2012年版）的通知
卫生部办公厅
卫生部办公厅关于印发流感样病例暴发疫情处置指南（2012年版）的通知
卫办疾控发〔2012〕133号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，中国疾病预防控制中心：
为进一步做好流感暴发疫情的应对处置工作，保护人民群众的生命安全和身体健康，我部组织制定了《流感样病例暴发疫情处置指南（2012年版）》。现印发给你们,请结合实际，参照执行。
卫生部办公厅
2012年11月5日
流感样病例暴发疫情处置指南
（2012年版）
一、 总则
（一） 目的。
为规范流感样病例暴发疫情的处置和管理，提高各级机构对流感样病例暴发疫情的处置能力，做到早发现、早报告、早处置，及时采取各项防控措施，有效控制疫情的传播、蔓延，保障公众健康和公共卫生安全，特制定本指南。
（二） 适用范围。
适用于各级卫生行政部门、疾病预防控制和医疗机构及发生流感样病例暴发疫情的单位开展未达到突发事件标准的流感暴发疫情处置工作。
二、暴发疫情相关定义
（一）流感样病例：发热（腋下体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据。
（二）流感样病例暴发：指一个地区或单位短时间出现异常增多的有流行病学关联的流感样病例。
三、暴发疫情的发现与报告
（一）1 周内，在同一学校、幼托机构或其他集体单位出现10 例及以上流感样病例，及时以电话或传真等方式向所属地县（区）级疾病预防控制机构报告。县（区）级疾病预防控制机构接到报告后，应立即进行疫情核实。经核实确认的暴发疫情，通过“中国流感监测信息系统”报告疫情事件的相关信息(附件1)。
（二）1 周内，在同一学校、幼托机构或其他集体单位出现30 例及以上流感样病例，或发生5 例及以上因流感样症状住院病例（不包括门诊留观病例），或发生2 例以上流感样病例死亡，经县级疾病预防控制机构核实确认后，应当在2小时内通过突发公共卫生事件管理信息系统进行报告。
（三）对于报告到突发公共卫生事件管理信息系统的流感样病例暴发疫情，经核实为流感暴发疫情后，所有实验室确诊和临床诊断病例均要进行个案网络直报，并在“突发公共卫生事件报告管理信息系统”中进行个案病例的关联。在“中国流感监测信息系统”中，承担检测工作的流感网络实验室或疾病预防控制机构负责录入疫情样本的实验室检测结果。负责暴发疫情调查处置的疾病预防控制机构应在“突发公共卫生事件报告管理信息系统”填报“流感样病例暴发疫情采样及检测结果统计表”(附件2)，并根据实验室检测开展情况，对填报内容进行及时更新；同时，按照要求做好进程报告和结案报告。
四、暴发疫情的调查
（一）流行病学调查。接到疫情报告后，属地疾病预防控制机构应立即根据流感样病例定义进行诊断，核实是否为流感样病例暴发，已核实的暴发疫情应开展流行病学调查。
1.疫情发生单位基本信息与相关因素调查。内容包括：疫情发生的集体单位名称、地址、报告人、联系方式、疫情波及人数；单位部门（学校班级）分布情况、卫生条件以及生产活动形式（教学方式，如全日制、夜校和寄宿等）；近2 周因病缺勤（缺课）情况；事件发生前一周及事件发生后集体活动情况；环境状况（通风、清洁状况、宿舍情况）等。必要时可开展专项调查，收集影响疾病传播的相关因素，评估疫情的严重程度和发展趋势。
2.病例搜索。疾病预防控制机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）相关专业人员通过查阅晨（午）检记录、缺勤记录、医务室或医疗机构就诊记录以及逐个部门或班级调查等方式主动搜索流感样病例。
3.个案调查。疾病预防控制机构可参照“流感样病例调查一览表”（附件3）和“流感重症和死亡病例个案调查表”（附件4），对流感样病例进行个案调查。
4.疫情追踪。疫情处理期间，疫情暴发单位向属地疾病预防控制机构报告本单位每日新增病例数。必要时，疾病预防控制机构对新发病例进行调查核实，及时、准确掌握和评估疫情趋势，调整防控措施。
（二）样本采集。对于达到报告标准的流感样病例暴发疫情，疫情发生地疾病预防控制机构须采集暴发疫情病例样本。
1.采样种类。采集流感样病例的咽拭子、鼻拭子、鼻咽拭子，必要时，可同时采集急性期和恢复期双份血清样本。
2.采样要求。应采集发病3 天内的呼吸道标本, 优先采集新发病例的呼吸道标本；根据病例分布特征，均衡选择采样对象，避免集中在同一部门或班级、宿舍。重症病例和死亡病例标本尽量全部采集。若符合流感样病例诊断标准的标本较少，为明确疫情性质，可适当扩大采样范围，采集体温为37.5℃-38℃伴咳嗽、头痛或肌肉酸痛等症状的病例。每起暴发疫情应采集至少10 份的呼吸道标本（如果现症病例不足10 例，应全部采样）。不能明确病原学诊断的疫情，可酌情增加采样批次和采样数量。
急性期血清采集对象：发病后7天内的流感样病例。
恢复期血清采集对象：发病后2-4周的流感样病例。
3.样本的保存和运送。标本采集人员填写“流感样病例标本原始登记送检表”（附件5），随同标本运送至流感监测网络实验室。样本的保存和运送具体方法参见《全国流感监测技术指南》（中疾控疾发〔2011〕381号）。
（三）样本检测。流感监测网络实验室收到暴发疫情标本后，要求在24 小时内利用核酸检测方法进行流感病毒亚型鉴定，具备流感病毒分离能力的网络实验室要进一步对流感病毒核酸检测阳性标本进行病毒分离。具体方法和要求参见《全国流感监测技术指南》。
（四）疫情性质判断原则。暴发疫情的性质应结合病例的临床、流行病学和实验室检测结果进行综合分析、判断。
五、疫情控制
发生暴发疫情后，应采取相应的预防控制措施。
（一）病例管理。
1.发热（体温≥38℃），或体温≥37.5℃伴畏寒、咳嗽头痛、肌肉酸痛者劝其及时就医，根据医嘱采取居家或住院治疗。休息期间避免参加集体活动和进入公共场所。
患者所在单位指派人员负责追踪记录住院或重症病例的转归情况并报告当地疾病预防控制机构。
2.体温恢复正常、其他流感样症状消失48 小时后或根据医生建议，患者可正常上课或上班。
（二）强化监测。疾病预防控制机构应指导辖区内的医疗机构做好流感样病例监测报告；指导发生流感样病例暴发疫情的学校及托幼机构强化每日检查制度、因病缺勤登记制度，发现流感样病例短期内异常增多，应向教育行政部门报告，同时向当地卫生部门报告。根据医疗机构、学校、托幼机构及其他信息来源的报告情况，进行综合分析，评估疫情趋势，发现流感暴发苗头时及时预警。
（三）环境和个人卫生。注意保持教室、宿舍、食堂等场所的空气流通，经常开窗通风，保持空气新鲜。集体单位和公共场所应定期打扫卫生，保持环境清洁。
注意个人卫生，勤晾晒被褥，勤换衣，勤洗手，不共用毛巾手帕等。咳嗽和打喷嚏时用纸巾或袖子遮住口、鼻，出现流感样症状后或接触病人时要戴口罩。
（四）健康教育。开展健康教育，在疫情发生单位可采用宣传画、板报、折页和告知信等形式宣传卫生防病知识。
（五）药物治疗。对于实验室确诊的流感重症病例和出现流感样症状的慢性病患者、老年人等流感高危人群，要进行抗病毒药物治疗，药物可首选奥司他韦（Oseltamivir）和扎那米韦（Zanamivir），无条件的地方可参考当地耐药性监测结果选用烷胺类药物（金刚烷胺、金刚乙胺）。是否进行预防性服药，需由卫生行政部门组织专家论证。
（六）其他措施。流感样病例暴发期间，慢性病患者、老年人、婴幼儿等高危人群要减少或避免参加集体活动。根据实际情况，可减少或停止学校和单位的集体活动，尽可能减少和避免与发病学生、员工接触，避免全体或较多人员集会，限制外来人员进入。必要情况下可根据专家建议采取停课、放假等措施。
六、疫情评估与总结
发生流感样病例暴发疫情时，当地卫生行政部门应当根据疫情形势，组织相关部门开展评估，达到突发公共卫生事件标准时，应按相关预案及时启动相应应急响应机制。
连续1周无新发病例，可判定为暴发疫情结束，结束后1周内，负责疫情处置的疾病预防控制机构要对疫情处置情况进行总结，内容包括疫情报告的及时性、信息完整性、处置的规范性等方面。
七、组织管理
当局部地区出现流感样病例暴发流行时，各有关部门应积极落实各项防控措施。具体职责如下：
（一）卫生行政部门。组织、协调疫情的调查处理工作，组织开展医疗救治，正面引导宣传，加强部门的沟通与协作。
（二）疾病预防控制机构。开展暴发疫情信息收集；负责疫情的调查、核实和处理以及疫情报告等工作；指导辖区集体单位开展传染病防治工作；开展传染病防治的宣传教育与健康促进活动。
（三）医疗机构。及时发现和报告流感样病例暴发疫情；负责对病例进行诊断、治疗和管理；做好院内感染控制；协助疾病预防控制机构做好流行病学调查，以及临床相关样本的采集工作。
（四）疫情暴发单位。及时发现和报告流感样病例暴发疫情；积极落实学校晨检制度、缺勤（缺课）的监测、报告与管理制度；加强与卫生部门的信息沟通，主动配合卫生部门的调查和各项措施的落实；积极开展爱国卫生运动，清除卫生垃圾和死角；做好单位配套设施（如洗手设备等）的装备。
附件：1. 流感样病例暴发疫情相关信息登记表
2. 流感样病例暴发疫情采样及检测结果统计表
3. 流感样病例调查一览表
4. 流感重症和死亡病例个案调查表
5. 流感样病例标本原始登记送检表
附件1
流感样病例暴发疫情相关信息登记表
□ 初次报告 □ 进程报告 □ 结案报告
报告单位： 疾病预防控制中心
报告时间： 年 月 日
事件类别：□ 流感样病例暴发疫情 □ 确定为流感暴发疫情 □ 排除流感暴发疫情
事件名称：
事件发生时间： 年 月 日
事件发生详细地点： 省 市 县（区）
乡（镇、街道） 村（社区、居委会）
事件发生单位：
发病人数: 死亡人数: 波及人数:
采集
呼吸道
标本的病例数
标本得到检测的
病例数
流感病毒阳性的病例数
甲型
乙型
混合型
（型别/亚型）
A(H1N1)
A(H3N2)
甲型H1N1流感
未分亚型
附件2
流感样病例暴发疫情采样及检测结果统计表
报告单位： 疾病预防控制中心
报告时间： 年 月 日
事件名称：
事件发生时间： 年 月 日
事件发生详细地点： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（社区、居委会）
采集
呼吸道
标本的病例数(人)
标本得到
检测的
病例数(人)
流感病毒阳性的病例数(人)
甲型
乙型
混合型
（型别/亚型）
A(H1N1)
A(H3N2)
甲型H1N1流感
未分亚型
注：混合型指在同一个病例的呼吸道标本中检测出两种及以上的流感病毒型别，请在表格中注明检测流感病毒的型别/亚型。
填表须知
1.填表单位：负责流感样病例暴发疫情核实的县（区）级疾病预防控制机构。
2.填报时限：暴发疫情标本采集的当天以及获得检测结果２小时内，在“突发公共卫生事件报告系统”进行网络直报。
3.填报说明：
（1）承担检测工作的网络实验室，要在“中国流感监测信息系统”中录入标本的实验室检测结果，报告该起疫情的疾病预防控制机构负责将该起疫情与标本信息进行关联。
（2）在暴发疫情调查处理的进程中，各级疾病预防控制机构要及时对《流感样病例暴发疫情采样及检测结果统计表》首次报告并进行更正，并做好进程报告和结案报告。
附件3
流感样病例调查一览表
调查单位/地址： 联系人： 联系电话：
编号
姓名
性别
年龄
部门/班级/车间
联系
电话
发病
日期
临床症状及检查
过去一年是否接种流感疫苗
是否接触过病死禽畜
是否接触类似病例
是否采样
备注
最高体温（℃）
咳嗽
咽痛
注：接触类似病例：指病前7日内接触流感样病人；接触病、死禽:是指病前7日内病、死禽、畜及其分泌、排泄物接触史。
调查员： 调查日期： 年 月 日
附件4
流感重症和死亡病例个案调查表
一、基本信息和既往史
（一）基本信息
1.姓名 1.1家长姓名(若是儿童，请填写):
2.性别 □ 男 □ 女 3.年龄 □□岁 3.1 月龄□□月（1-12个月）
4.职业 5.民族 族 6.身高 cm 体重 kg (<2岁婴幼儿和孕妇不需登记)
7.现住址：
8.联系人： 9.联系电话:
（二）住院日期和诊断（住院病例填写）
1．入院日期：□□年□□月□□日
2．本次入院临床诊断：
（三）既往史
1．有无下述基础疾病
1.1 慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚
如果是，□哮喘 □慢性支气管炎 □肺气肿 □慢性阻塞性肺疾病
□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 □其他（请填写疾病名称）
1.2 心血管疾病 □是 □否 □不清楚
如果是， □高血压 □冠心病 □其他（请填写疾病名称）
1.3 代谢性疾病 □是 □否 □不清楚
如果是，□糖尿病 （请选择糖尿病类型：□1型 □2型 □不清楚）
□高脂血症 □其他（请填写疾病名称）
1.4 慢性肾脏疾病 □是 □否 □不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.5 慢性肝脏疾病 □是 □否 □不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.6 癌症/肿瘤 □是 □否 □不清楚； 如果是，请填写疾病名称
1.7 发病时处于免疫抑制状态（如HIV/AIDS、 糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况） □是 □否 □不清楚； 如果是，请列出
1.8 是否有其他系统疾病：□是 □否 □不清楚
□其他疾病1
□其他疾病2
□其他疾病3
2．（育龄期妇女，请询问并填写）是否怀孕？ □是 □否 □不清楚
如果是，孕期 周，第 次
3．过去一年是否接种过季节性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚
二、临床表现、治疗、并发症与转归
（一）主要临床表现
患者发病后是否出现过下述症状或体征：
1.发热 □是 □否 □不清楚 请详述本次发病后的最高体温 ℃
2．咽痛 □是 □否 □不清楚
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